Trattamento Ospedaliero

12 marzo 2008

La terapia dell’Anoressia Nervosa in ambiente ospedaliero

La terapia dell’Anoressia Nervosa andrebbe idealmente condotta a livello ambulatoriale. Questa condizione ideale però, non è sempre realizzabile in quanto di fatto è indicata soltanto per pazienti che rispondono a determinati requisiti: perdita di peso corporeo non allarmante (cioè inferiore al 25% del peso di partenza), durata del disturbo inferiore all’anno, assenza di serie complicazioni mediche, buona motivazione al cambiamento, presenza di un ambiente familiare ben funzionante.
Anche se non sussistono queste situazioni favorevoli si può comunque tentare un periodo di trattamento ambulatoriale; se però, entro 12-16 settimane non si osservano cambiamenti significativi, se cioè non si verifica nessun miglioramento, né deterioramento delle condizioni cliniche, si raccomanda in ogni caso l’ospedalizzazione, perché prolungare troppo la terapia ambulatoriale non fa che peggiorare la situazione e favorire la cronicizzazione del disturbo e l’invalidità del paziente.

L’intervento ospedaliero parziale o totale dell’Anoressia Nervosa si pone due obiettivi generali che necessitano di protocolli terapeutici differenti.

1 Stabilizzare le condizioni mediche-psichiatriche per gestire le complicanze acute del disturbo, in pazienti non necessariamente motivate ad intraprendere una cura finalizzata alla guarigione

2 Iniziare o continuare un percorso di cura finalizzato all’interruzione dei fattori di sviluppo e di mantenimento del disturbo, che in molti casi può sfociare con la guarigione della paziente.

Il primo obiettivo va perseguito, a seconda dei casi, in reparti internistici o psichiatrici, come ricovero ospedaliero ordinario, e non prevede necessariamente il coinvolgimento e l’impegno del paziente in un percorso terapeutico di cura.

Il secondo obiettivo prevede invece il diretto coinvolgimento del paziente nel processo di cura e va effettuato in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva, o in strutture di Day-Hospital.

Quando si parla di ricovero ospedaliero per riabilitazione nutrizionale intensiva, a differenza del ricovero ospedaliero ordinario, si intende un tipo di ospedalizzazione finalizzato ad affrontare in maniera integrata, sia gli aspetti fisici che gli aspetti psicologici del disturbo nelle sue forme più gravi.

Sebbene non esistano delle linee guida universalmente riconosciute per il ricovero in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva, vi sono però dei criteri che si basano, essenzialmente, sull’esperienza clinica di vari autori, e che sono ampiamente accettati dalla comunità scientifica internazionale. E’ stato dimostrato infatti, che il fatto di ritardare un trattamento ospedaliero riabilitativo intensivo, in questi casi, può essere molto pericoloso e che la mortalità dei pazienti con AN curati con protocolli di riabilitazione nutrizionale intensiva è significativamente inferiore a quella di pazienti curati in cliniche mediche o in ospedali psichiatrici non specializzati in DCA.

I criteri per la scelta di un trattamento riabilitativo intensivo nella Anoressia Nervosa sono i seguenti:

1 Severa o rapida perdita di peso corporeo associata a complicanze mediche, psicologiche e sociali che richiedono un trattamento ospedaliero

2 Mancata risposta al trattamento ambulatoriale o in day-hospital, con assenza di miglioramenti nel peso o in altri sintomi del disturbo (abbuffate, vomito autoindotto, ecc.)

3 Presenza di una significativa patologia psichiatrica associata che ostacola l’intervento ambulatoriale (disturbo depressivo maggiore, severo disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo border-line di personalità con comportamenti impulsivi, abuso o dipendenza di sostanze, comportamenti auto-lesionistici gravi), ma non elevato rischio suicidario

4 Presenza di complicazioni mediche severe (ipopotassiemia marcata, anomalie cardiache, presenza di diabete mellito, ecc.)

5 Necessità di separare il paziente dalla famiglia

Quando sia presente uno o più di questi fattori è consigliabile il ricovero in una struttura specialistica. Condizione essenziale per questo tipo di trattamento, è ovviamente un adeguato livello di motivazione da parte del paziente nonché la sua disponibilità ad impegnarsi in ogni fase del processo terapeutico. Per questo motivo, il ricovero deve essere sempre preceduto da una fase motivazionale (più o meno lunga), effettuata in prima istanza dall’inviante alla struttura ma soprattutto dall’equipe che seguirà il/la paziente nel trattamento ospedaliero riabilitativo.

Gli obiettivi specifici dell’intervento di riabilitazione intensiva ospedaliera sono quelli di erodere ed interrompere i principali fattori fisici e psico-sociali implicati nello sviluppo e nel mantenimento del disturbo. Il trattamento dovrebbe essere effettuato da una équipe multidisciplinare, composta da medici (con competenze internistiche e psichiatriche), psicologi-psicoterapeuti, dietisti e personale infermieristico specificamente addestrato.

L’intervento terapeutico applicato nel corso di questo tipo di interventi è generalmente di tipo multidisciplinare e generalmente include:

- Valutazione diagnostica multidimensionale (internistica, psichiatrica e nutrizionale)

- Assistenza ai pasti (riabilitazione nutrizionale, con la tecnica della pianificazione dei pasti e dell’alimentazione meccanica)

- Intervento psicoeducativo

- Psicoterapia (individuale e/o di gruppo)

- Intervento sul disturbo dell’immagine corporea

- Intervento sulla famiglia

- Terapia farmacologica (in alcuni casi)

Il ricovero in strutture ospedaliere di riabilitazione intensiva ha una lunga durata (solitamente compreso tra 60 e 120 giorni) perché è necessario far raggiungere al paziente almeno il 90% del peso corporeo atteso (o comunque un Indice di Massa Corporea superiore a 18,5), considerando un aumento di peso medio di 1-1,5 kg la settimana.

In molti casi può essere utile far seguire alla fase di ricovero una fase di Day-Hospital.

In questa fase il paziente ritorna al proprio domicilio (se vive vicino alla struttura), oppure sceglie da solo una stanza o un piccolo appartamento nelle vicinanze della clinica dove dovrà risiedere per l’intera durata del Day-Hospital. In questa fase il paziente assume il completo controllo sulla dieta e sul peso corporeo: inizialmente consuma fuori dalla clinica soltanto la colazione, poi, anche il pranzo e la cena, mentre continua a prendere parte alle attività terapeutiche avviate durante il ricovero e prepara il programma di cura ambulatoriale.

Il trattamento ospedaliero riabilitativo intensivo, se ben organizzato, ha un alto tasso di successo.

La peculiarità del ricovero riabilitativo intensivo dell’anoressia nervosa sta nel fatto che con questo tipo di trattamento, in molti casi, si riesce a coinvolgere in un processo di cura finalizzato alla guarigione, anche i pazienti affetti dalle forme di anoressia nervosa più gravi, che per le loro condizioni cliniche, senza questo intervento, sarebbero esclusivamente trattati in regime di ricovero ordinario e destinati in un elevato numero di casi ad una prognosi generalmente molto negativa (cronicità o morte).

(adattato da: Piccini F. Anoressia, Bulimia, Binge Eating Disorder C.S.E. Torino, 2000)